Tema
Debat

Skadeanmeldelse - motorkøretøj

Er du blevet påkørt af et ukendt motorkøretøj eller af et motorkøretøj uden ansvarsforsikring, skal du udfylde nedenstående skadeanmeldelse og trykke på "Send".

 

Skadeanmeldelsen bliver automatisk sendt til DFIM. Vi kontakter dig og forklarer sagens videre forløb, når vi har modtaget din skadeanmeldelse.

 

 

Vælg anmeldelsestype

Vælg en af nedenstående anmeldelsestyper

Skadelidte

Cpr.nr.
Navn
Adresse
Postnr./by
Stilling
Tlf.nr.
E-mail
Er du momsregistreret?
Hvem anmelder?
Navn
Adresse
Postnr./by
Tlf.nr.
E-mail
Navn
Adresse
Postnr./by
Tlf.nr.
E-mail

Oplysninger om uheldet - hvor skete uheldet?

Adresse
Postnr./by
Land
Hvornår skete uheldet? (Dato/tid)
Beskriv uheldet

Skader på køretøj - herunder motorcykel, knallert m.m

Er der sket skade på dit køretøj?
Beskriv skaden
Reg.nr.
Mærke
Årgang
Bruges køretøjet i momsreg. virksomhed?
Er kørertøjet kaskoforsikret?
Forsikringsselskab

Føreren af køretøjet

Er føreren den samme som skadelidte?
Cpr.nr.
Navn
Adresse
Postnr./by
Stilling

Personskade

Er der sket en personskade?

Person 1 Tilføj person

Cpr.nr.
Navn
Adresse
Postnr./by
Har du en ulykkesforsikring?
Ulykkesforsikringsselskab
Har du været på skadestue/ved læge?
Er det en arbejdsskade?
Er du medlem af "Danmark"?
Beskriv personskaden

Skader på ting - herunder cykel

Er der sket skade på ting ifm. uheldet?
Beskriv skader på transportmidlet
Beskriv øvrige tingskader
Familieforsikring/indboforsikring
Er der en cykel involveret i uheldet
Ejer du cyklen?
Hvis JA, hvilket selskab

Modparten

Er der en kendt modpart?
Navn
Adresse
Postnr./by
Land
Bilmærke/type
Reg.nr.
Forsikringsselskab
Grønt kortnr.
Har du eller andre oplysninger på modparten?
Hvem har oplysningerne?
Er modpart flugtbilist?
Andre oplysninger
Er modpart flugtbilist?

Politianmeldelse

Er uheldet anmeldt til politiet?
Politistation
Politiets journalnr.

Vidner

Var der vidner til uheldet?

Vidne 1 Tilføj vidne

Navn
Adresse
Postnr./by
Tlf. nr.
E-mail
Hvor befandt vidnet sig?

Yderligere oplysninger

Bankoplysninger

Hvis vi skal sende penge til dig, overfører vi beløbet til din bankkonto.
Reg.nr.
Kontonr.

Dokumentation

Vedhæft relevant dokumentation såsom skadestue- og lægejournaler
(max 10MB totalt - gyldige filformater: Pdf,png,jpg,doc,docx,xlsx,txt,rtf)